ŽIADOSŤ   fyzickej osoby o zápis do registra
podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov v platnom znení
	
1. Meno, priezvisko, titul fyzickej osoby ( § 63 ods. 1):                   Kontakt tel./e-mail:

                                                                                                               IČO (ak bolo pridelené):    

1.1.Druh oprávnenia na podnikanie fyzickej osoby: 	
2. a) Trvalý pobyt alebo prechodný pobyt, dátum narodenia fyzickej osoby z bodu 1:

2. b) Prechodný pobyt (ak je iný ako trvalý pobyt):

3. Meno, priezvisko zodpovedného zástupcu za poskytovanie sociálnej služby (§ 63 ods. 3):

	
4. Trvalý pobyt / prechodný pobyt (ak je iný ako trvalý pobyt), dátum narodenia zodpovedného zástupcu z bodu 3:

	
5. Druh sociálnej služby podľa príslušného §   (a z § 12 –  uviesť  konkrétne):

	
6. Cieľová skupina, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

	
7. Miesto poskytovania sociálnej služby:

8. Počet miest (kapacita v zmysle Regionálneho úradu verejného zdravotníctva):

9. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby (v súlade s § 65 ods. 1): 

10. Forma sociálnej služby:*

a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                          - c2) celoročná
                                                                                                          - c3) na určitý čas
	
11. Čas poskytovania sociálnej služby:*

                   a) neurčitý čas                                    b) určitý čas

12. Ďalšie údaje potrebné podľa §10 ods. 4 zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a 
     doplnení  niektorých zákonov v znení neskorších predpisov **

.................................................                                                            ......................................................
         dátum, miesto                                                                             podpis fyzickej osoby z bodu 1	
* označiť správnu odpoveď   ** priložiť formou prílohy k žiadosti podľa samostatnej tabuľky